“Инновационные технологии во флебологии” – конференция в Сургуте

Инновационные технологии во флебологии - конференция и мастер-класс в г.Сургуте

Инновационные технологии во флебологии – конференция 29 октября 2016 в г.Сургуте

Уважаемые коллеги!
Приглашаем вас принять участие в конференции, мастер-классе, посвященным вопросам и проблемам инноваций во флебологии.
С уважением,
научный руководитель группы флебологических центров Антирефлюкс
профессор кафедры факультетской хирургии СурГУ К.В.Мазайшвили

Как мы рассчитывали вероятность передачи варикоза по наследству

На самом деле это не трудно рассчитать. Но, чтобы лучше понять это, для начала хотелось бы предложить маленькую задачку. Допустим, после исследования чей-то крови из лаборатории приходит ответ: ВИЧ инфекция. Частота ложно положительных результатов при современных технологиях составляет 1:1000, то есть если человек не инфицирован в следствие погрешности лаборатории только в одном случае из 1000 тест может ошибочно дать положительный результат. Так какая же вероятность того, что вы (или кто-то другой) инфицированы на самом деле? Даже убеленные сединами профессора и доктора медицины на этот вопрос мне отвечали: если тест дает такую маленькую ошибку, то диагноз можно поставить почти со 100% (а именно с 99,9%) уверенностью. Однако здесь закрадывается типичная ошибка восприятия, столь характерная для врачебного сообщества. Происходит путаница, между вероятность отсутствия болезни при положительном тесте и вероятности положительного теста при отсутствии заболевания. Объясню: если вы чем-то похожи на меня, то есть являетесь гетеросексуальным мужчиной среднего возраста и не употребляющего наркотики, то ВИЧ инфекция в вашей (и моей) популяции встречается в 1 случае на 10 000 человек. Если тест дает ложно положительный результат в 1 случае на 1000, то из 10 000 случайным образом обследованных людей у 10 будет ложно положительный результат теста и только у 1 он будет истинно положительным (у действительно инфицированного человека). Теперь взглянем на этих 11 человек по внимательней: отношение здоровых к больным будет 10:1, иными словами если мой завтра мой тест покажет, что я ВИЧ инфицированный (не хотелось бы, конечно) можно поспорить на 10 бутылок коньяку против 1, что это была случайная ошибка несовершенного теста.
При выполнении любого диагностического исследования необходимо помнить о таком понятии, как вероятность ложно положительного результата. В самом деле, я могу хоть сейчас предложить метод, который на 100% гарантирует выявляемость рака на самой ранней стадии. Для этого, мне нужно всем подряд ставить этот диагноз: у кого нибудь глядишь рак и выявится. Но кому, спрашивается, нужна такая диагностика?
Совсем другое дело, если мы получаем положительный результат в группе риска. Например, если речь идет о ВИЧ инфекции у мужчин гомосексуалистов, да еще и употребляющих наркотики. В этой группе распространенности ВИЧ составляет примерно 1%. Это значит, что их 10 000 наугад обследованных представителей такой группы истинно положительные результаты будут у 100 человек и ложно положительные всего у 10. Шанс, что такой человек не заражен при положительном результате анализа составит всего 1:10.
Эти расчеты основаны на теории Байеса (был такой священник и по увлечениям – математик, предложивший рассматривать условные вероятности).
На этом же методе основан и наш расчет вероятности возникновения варикоза у потомства. Пять лет назад нами было проделано достаточно серьезное эпидемиологическое исследование распространенности этого заболевания среди жителей Камчатки, которое вылилось потом в диссертационную работу моего коллеги Чена Виталия Ивановича, ныне перебравшегося с одного конца нашей родины в противоположный – город Калининград. Там были проанализированы данные литературы по распространенности варикоза среди разных социальных групп в разных регионах мира. Полученные данные позволили на основании долго созревавшего, но быстро разработанного простого теста (который Вы, вероятно уже прошли) выделить к какой группе риска Вас можно отнести и на этом основании рассчитать соотношение шансов возникновения варикоза у Ваших детей. Сразу хочу признать, что метод недостаточно надежен, например, он не учитывает, чем будут заниматься ваши дети когда вырастут, будут ли поднимать тяжести или иметь сидячую работу, сколько будет беременностей у ваш дочерей, но тем не менее он дает априорную вероятность, о которой стоит задуматься.
А вообще, все эта математика не заменит беседы с врачом, что я и советую сделать, если Вы таки, обнаружили у себя варикоз.
тест на варикоз у потомства

О конференции 3 марта в НМХЦ им.Пирогова

Это была, пожалуй, последняя конференция, на которой я выступаю. В связи с этим, доклад мой носил слегка философский характер. Основная его идея была следующей: диплом врача дает право (и налагает обязанность) лечить ищущих помощи на основании проверенных средств и опыта, не делая своих пациентов жертвой необузданных фантазий. Это есть та грань, за которою начинается дипломированное знахарство.
Врачу следует понимать, что его личный опыт может обманывать, в особенности там, где он создался на основании лишь единичных случаев. Известно, что как-раз врачебный опыт большей частью отличается личным и субъективным характером и обнаруживает значительные отклонения. В центре терапии должно стоять естественное стремление организма к излечению, лечение не должно этому мешать, а мы не смеем предписывать организму свои законы. Всякое вмешательство насилует его биологическую реакцию, каждое вмешательство, — будь то хотя прием таблетки флеботоника — действует как раздражитель, которому организм тем или иным способом сопротивляется.
Подталкивают нас к такого рода излишнему назначению лечебных вмешательств, кроме собственных заблуждений, фармацевтические компании, производящие медикаменты. К сожалению, им гораздо лучше удается изобретение новых болезней под существующие лекарства, чем наоборот.
В этом плане наиболее показательны случаи установления диагноза такой квази нозологии как флебопатия. Как показало наше небольшое исследование, люди, не имеющие объективных признаков заболеваний вен (т.е. варикоза, пигментаций и т.п.) и попавших к нам на прием с характерными для флебопатии жалобами, действительно могут страдать этим странным венозным расстройством только в 10% случаев и не более того. У остальных 90% жалобы обусловлены другими причинами, не связанными венами. Иными словами, существующие критерии диагностии (только на основании жалоб и субъективных симптомов, объективных критериев флебопатии не существует) дают 90% ложно положительных результатов. Пусть даже этим заболеванием (флебопатией) реально страдает 10% трудоспособного населения (если больше, то это уже не болезнь, а вариант нормы), тогда из 1000 случайно обратившихся на прием к флебологу (с соответствующими жалобами) людей только 100 (10%) будут, вероятно, иметь флебопатию (если эта патология действительно существует), остальные 900 будут здоровы. Вероятность того, что кто-то из выбранных наугад пациентов, предъявивших соответствующие жалобы действительно болен легко вычисляется по формуле: количество заболевших/количество истинных и ложно положительных результатов (100/100+810 =10/91). Но наше флебологическое сообщество у 810 (90%) из них таки поставит этот диагноз и будет “лечить” соответствующими медикаментами с одномоментным ношением компрессионного трикотажа. Иными словами, простая арифметика показывает, что мы и до сих пор не в состоянии определить грань между врачеванием и дипломированным знахарством.

Священник и прокладка

Много лет назад я испытывал смешанные чувства, наблюдая как священник нашей эскадры окроплял водой атомный подводный крейсер с ядерными ракетами. Вероятно, это должно было повлиять на кучность попадания боеголовок в район Манхэттена. “Если тебя ударили по правой щеке – подставь левую”: так, кажется, звучит человеколюбивая заповедь. Голубые глаза отца Иоанна при церемонии окропления поблескивали каким-то блаженным светом, улыбка играла по рыжей бороде. Мы с ним были в приятельских отношениях, можно сказать почти дружили. Когда кто-то из моих подчиненных нарушал дисциплину, я говорил, что попрошу отца Иоанна наложить на него епитимью; удивительно, но эта угроза действовала даже на мусульман и атеистов.
Недавно на амбулаторный прием ко мне пришла немолодая уже женщина в платке и с холодным взглядом. Она сказала, что священник ее прихода, отец Иоанн, тяжело заболел и у него трофическая язва. Попросила разрешение его привести.
– Зачем разрешение? – я посмотрел на нее с некоторым недоумением – приводите, конечно!
– Прости Господи! – сказала женщина и вышла. 
Отец Иоанн пришел на следующий день, сопровождаемый все той же женщиной в платке. По тому как она помогала ему идти, было заметно, что чувства ее к отцу религиозны только наполовину. Это был древний уже старик, он плохо слышал и видел. Над лодыжкой его правой ноги зияла огромная трофическая язва, которая гноилась и источала дурной запах. Поверх язвы был примотан капустный лист. Отец Иоанн был немногословен, все время отводил глаза и, казалось, как-то оправдывался за свою болезнь. 
Ситуация была достаточно тяжелой, требовалось хирургическое лечение – пересадка кожи. Отец Иоанн принял это известие спокойно, как, впрочем, и подобает священнику. 
– Прежде чем делать операцию – сказал я, обращаясь более к женщине в платке, чем к своему новому пациенту, – нужно чтобы язва очистилась от гнойных выделений. Для этого поверх мази, название которой я здесь прописал, рекомендую накладывать женскую прокладку, чтобы она впитывала остатки воспалительной жидкости, выделяемой язвой вместе с запахом. Прокладку можно менять несколько раз в день – это дешево и эффективно – быстро добавил я, заметив неодобрительно удивленную искру в глазах у женщины. 
Ночью меня разбудил звонок мобильного:
– Это я, Татьяна, – услышал я голос в трубке – мы к Вам сегодня приходили с Батюшкой…
– Да помню я, Татьяна, что случилось?
– Батюшка умирает – завопила трубка – у него температура и очень болит нога!
Интонации голоса недвусмысленно намекали, это именно мои назначения с женской прокладкой во главе привели к утяжелению состояния Батюшки.
Я хорошо знал, где находится церковь, в которой служил отец Иоанн, знал и домик, позади церкви, в котором он жил. Через сорок минут я уже стоял на крыльце этого домика и отчаянно звонил в дверь. Как ни странно, открыла мне та же женщина в платке, Татьяна. Только платка на ней не было. 
Батюшка лежал на старомодной металлической кровати, на лице его было написано страдание в купе с какими-то извиняющимися нотками. 
– Повязку не снимали?
– Да нет, доктор, все сделали как Вы велели, а к вечеру появилась сильная боль. 
Эластичный бинт промок зловонным отделяемым. Хм. Это было очень странным. А что прокладка его не впитала? Может, по каким-то неведомым мне церковным канонам нельзя прикладывать к ноге священника такой недвусмысленный предмет, как женская прокладка – промелькнула в моей голове мысль – может они ее вообще не использовали?
– А что прокладка, положили ее?
– Положили. Все сделали как Вы велели – с тихим неодобрением сказала Татьяна.
Прокладка оказалась примотана к ране обратной стороной. Не-впи-ты-ваю-щей. Полиэтиленовой и не протекающей. Гною некуда было деваться. За несколько часов это привело к выраженнейшему воспалению.  Я резким движением убрал прокладку. В эту же секунду исчезла и боль.
–  Кто примотал так прокладку? – честно говоря, я думал что такие вещи случаются только в анекдотах. 
Оба молчали. Тогда я понял, что в любом случае, виноват я, ибо недостаточно объяснил. Недоинструктировал какая у прокладки сторона рабочая, а какая нет. Я удалил все повязки, промыл рану. Показал, как правильно. Язва очистилась и зажила через пару недель. Батюшка выздоровел и вернулся к своей пастве. С этого времени у меня стало много пациентов из числа священнослужителей и членов их семей. 

13 октября – всемирный день тромбоза.

По этому поводу вспоминается один случай. Иногда меня приглашают в одну из районных больниц, расположенных недалеко от дома, чтобы проконсультировать тяжелых или сложных больных. Так было и в тот день. 
Только закончилось дежурство, сел в машину чтобы поехать домой. Было воскреснее утро, солнышко светило ласково и тепло. Я потянулся в сидении и пристегнул ремень безопасности. Тут зазвонил телефон.
– Здравствуйте, Вас беспокоят из больницы. У нас такая ситуация: прооперировали пациентку по поводу рака, а сегодня сделали УЗИ и нашли тромб в вене. Не знаем, как поступить. Дело в том, что наш узист плохо смотрит вены и мы пребываем в растерянности. 
– Ладно, сейчас приеду. 
Поскольку дело было в воскресенье, я долетел туда быстро. Хорошо когда нет пробок. 
Поднялся в отделение, накинул халат и взял пациентку в кабинет УЗИ. Тромб действительно был и самое плохое, что он был большим и мог в любой момент оторваться. Оперировать нужно и прямо сейчас, в этом не было никаких сомнений. Я объяснил сттуацию лечащему врачу, самой пациентке (приятной наружности женцине, 65 лет) и ее дочери. Все были согласны, выбора нет, хотя у бабушки в глазах и был испуг,  она его старалась не выдавать, а напротив, пыталась придать уверенности своим видом. Надо, так надо, что делать. 
Как выяснилось из беседы с ней и ее дочерью (а она оказалась врачом), десять лет назад ее оперировали по поводу варикоза на одной ноге, теперь тромб возник на другой, которая тоже была поражена варикозным процессом. 
– А чего тогда еще не стали вторую ногу оперировать?
– Да боялась операции, думала ничего страшного.
– Ну, ладно. 
Операция прошла быстро, тромб достали.  Я вышел из операционной, и увидел поджидающюю меня дочку.
– Как прошла операция? Во взгляде чувствовались напряжение и страх. 
– Прекрасно, тромб удалили, теперь все страхи должны остаться позади. Ответьте мне только на один вопрос: а почему сразу не стали оперировать две ноги, ведь ей предлагали, я больше чем уверен.
– Предлагали, доктор. Да что-то как-то затянули, все откладывали на потом. В конечном итоге она уже плюнула на свой варикоз, ноги ходят и слава богу. 
– Видите ли, тромбоз такое заболевание, которое возникает в самый не неожиданный момент, когда меньше всего ждешь. Вот ей это сейчас надо – после такой тяжелой и травматичной операции вторая операция, причем прооперируйся она вовремя, вполне вероятно, что ничего бы и не было. Хорошо, что вовремя нашли на УЗИ. А если бы не сделали УЗИ? Сейчас столько методов – и лазер и другие,  очень деликатные методы, по травматичности не сравнимые со стандартной операцией. Есть микропенная склерооблитерация – это вообще один укол и вена заклеивается. Один укол – и нет варикоза! Почему не сделали это?
Дочка смотрела на меня немного с виноватым видом.
– Да мы и не знали, что так можно. 
– Хотели бы – узнали. Ладно, бог с ним, после драки кулаками не машут. Я может, конечно и не прав, и отношусь к этой проблеме предвзято, но мне регулярно приходится экстренно оперировать людей, доставать эти самые тромбы. И для себя я решил уже однозначно – есть варикозные вены – нужно от них избавляться. Ибо беда приходит всегда неожиданно и всегда в момент, когда это меньше всего нужно.
Я оставил пациентке свой телефон, чтобы звонили и после выписки из больницы обязательно показались. Солнце уже клонилось к закату,  нужно ехать домой к детям. А завтра опять понедельник, снова, вероятно, придется доставать тромбы, только уже на своей, постоянной работе.

Ятрогении, инновации и информационный шум во флебологии

В середине XIX века хирургическая техника оставалась примерно на том же уровне, что и в период Античности. Это было связано с коллосальной долей гнойных осложнений, которые до создания асептики И.Зиммильвейсом и антисептики Дж. Листером делали опасным для жизни любой укол. Так называемая больничная горячка уносила до 60% от всех, кому пыполнялось какое-либо хирургическое вмешательство. Люди, уходя в хирургический стационар прощались с родственниками и оформляли завещания, так как вероятность вернуться живым была порой ниже, чем не вернуться никогда. Впоследствии ставший известным, а в то время молодой австрийский акушер Игнац Зиммельвейс обратил внимание, что когда женщина рожала на улице, шансы умереть у нее были гораздо ниже, чем если бы она родила в акушерском стационаре. Отсутствие элементарных санитарных правил делало нормой, когда на грязном, из отполированных многочисленными телами досок операционном столе вскрывали гнойник и, сразу, на этом же столе не вымыв руки врач принимал роды у здоровой женщины. Гарантия заразиться в этой ситуации у женщины приближалась к ста процентам. К слову сказать, Игнац Земмельвейс стал первым, кто стал с этим активно бороться, силой заставлял врачей своей клиники мыть руки и стирать операционное белье и такими простыми мерами (впоследствии назваными асептикой) в разы снизил смертность среди рожениц. Но нет пророка в своем отечестве, консервативное хирургическое сообщество стало над ним потешаться, он потерял врачебную практику и умер всеми забытый в психиатрической лечебнице, кстати от той самой внутрибольничной инфекции, с которой всю жизнь ожесточенно боролся. Так элементарное, казалось бы правило мыть руки перед операцией благодаря костности и “человеческому фактору” долго и мучительно пробивало себе дорогу в жизнь. 
Тех кто думает, что это тени прошлого и сейчас с медициной все благополучно в плане “человеческого фактора” заблуждений и врачебных ошибок, хочу огорчить. Вы ошибаетесь. 
Наиболее показательные примеры того, как «человеческий фактор» влияет на безопасность пациентов были опубликованы в 1999 году в отчете Института медицины Национальной академии США, который назывался: «Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения» (To Err Is Human: Building a Safer Health System). Авторы этого отчета, выполнив анализ 37 000 000 госпитализаций и 323 993 летальных исходов, пришли к заключению, что больницы являются одним из наиболее опасных мест, где каждый год только в этой стране от врачебных ошибок погибают около 100 тысяч человек. Если принять во внимание общее количество врачей в США, это означало, что в среднем один из 10 врачей ежегодно совершал ошибку, которая вела к смерти пациента. Ни один из больных не мог считать себя защищенным от таких ошибок: в среднем у 1 из 30 госпитализируемых развивалось угрожающее жизни осложнение, которое в принципе не было связано с его заболеванием и общим состоянием, а являлось результатом нарушения обычных алгоритмов. Речь идет не о несоврестимых с жизнью заболеваниях или травмах, а о таких ошибках как забытая в брюшной полости салфетка, перелитая несовместимая группа крови и тому подобное. Я не знаю, как обстоят с врачебными ошибками дела у нас в России (такой статистики просто не ведется), но что-то есть сомнения, что лучше чем в Америке. 
В 1930-х годах в США был популярен метод так называемой превентивной тонзилэктомии, когда детям при первых признаках ангины, а то и просто при болях в горле профилактики ради удаляли миндалины. Это считалось необходимым, так как до открытия антибиотиков у некоторых детей на фоне частых ангин развивался ревматизм. В эти же годы в Нью-Йорке был проведен интересный эксперимент: 389 детей показали отоларингологам, которые 174 из них порекомендовали выполнить тонзилэктомию. Оставшихся 215 детей осмотрела другая группа врачей и 99 из них также порекомендовала операцию. Оставшихся 116 детишек показали третьему составу врачей: хирургическое вмешательство было рекомендовано 52 из них. Не вызывает сомнений, что покажи оставшихся еще двум составам врачей и от ножа не ушел бы никто. Если учесть, что одна из 15 тысяч таких операций заканчивается смертью ребенка, где находится точка безубыточности между потребностью общества в здоровых людях, прибылью медицинских учреждений и ущербом для конкретной матери погибшего ребенка? 
Не все гладко и в близкой мне флебологии. Во всем мире постоянно растет число хирургических вмешательств, выполненных по поводу варикозной болезни. Так в Европе ежегодно выполняется до 50 000 таких вмешательств. При этом, частота больших осложнений в виде повреждения маристральных сосудов по данным литературы достигает 0,3%. В последнем номере журнала “Флебология” за 2013 год опубликована статья, в которой показано, что частота тромбозов глубоких вен после флебэктомии достигает 14%. Иными словами, мы мотивируем наших пациентов лечь на операцию по устранению варикозного расширения вен, рассказывая им об возможных осложнениях нелеченного варикоза, в том числе пугая их тромбозами. Осложнится их варикоз тромбозом или нет не известно, зато после операции уже точно у каждого 6 – 7 из них возникнет этот самый тромбоз. Даже после такого деликатного и практически нехирургического метода как склеротерапия, в 1,5-2% развивается тромбоз глубоких вен. И хотя такие тромбозы достаточно безопасны, эти примеры дают представление о вреде, который мы, врачи, делаем вмешиваясь в чужую жизнь, и хуже того, показывают, что часто мы не в состоянии оределить точку безубыточности между выгодами и вредом. 
В этом отношении очень важна разница между тем, что мы наобещали пациенту и тем, что он получил в действительности. Чем больше эта разница ( со знаком минус), тем больше ятрогения и наоборот.
Чаще же в беседах с больным мы рассказываем о выгодах которые он получит в результате лечения новыми методами и утаиваем или сглаживаем возможные ошибки и неблагоприятные последствия. И на выходе получаем что хотели – сенсацию нового метода. Которая вполне возможно окажется очередным мыльным пузырем ибо инновационные методы во флебологии сейчас появляются как грибы после дождя и также быстро устаревают, не успев освоиться в клинике. 
Сегодня информационный поток, порождаемый различными клиниками с их инновационными методами, обрушивается на наших пациентов в переизбытке и превратился, по сути дела в постоянный информационный шум. При выборе метода лечения зависимость людей от информации приводит к нехорошим последствиям: чем больше они погружаются в инфопоток тем больше шума получают и тем чаще сталкиваются с откровенной ахинеей. Как не пропустить и уловить действительно полезный сигнал из этого шумового потока?

Об инновациях во флебологии

Сегодня интернет пестрит сайтами о тех или иных инновационных технологиях, которые за считанные минуты способны избавить людей от варикоза. Так ли это на самом деле? Давайте разберемся по порядку.

Что такое инновации в медицине вообще и в хирургии в частности? Энциклопедия дает такое определение инновации: “комплексный, завершенный, целенаправленный процесс создания, распространения и использования новшества, ориентированный на удовлетворение потребностей и интересов людей новыми средствами, что ведет к определенным качественным изменениям состояний системы и способствует возрастанию ее эффективности, повышению стабильности и жизнеспособности”.

Какие потребности удовлетворяют современные  инновации при лечении варикоза: потребность в быстроте? Да. Потребность в качестве?  Если под качеством принимать безрецидивность – нет и более того, процент рецидивов после введения инноваций в лечении варикоза по определению выше, и это вытекает из самой сути новых методов (прежде всего эндовенозной лазерной и радиочастотной облитерации). Качественно выполненная ручная работа (операция в том числе) требует тщательности и соответственно времени, поэтому скорость и качество в данной ситуации взаимо исключают друг друга.

Что же несут людям такие инновации как эндовенозная лазерная и радиочастотная облитерация?  Они только заменяют самый травматичный этап операции – перевязку соустья в паху и удаление большой подкожной вены, благодаря чему пациент может встать и сразу пойти домой, не опасаясь кровотечения из раны или осложнений наркоза. Остальное качество операции, к примеру, полнота и аккуратность удаления мелких и крупных притоковых вен, как и сто лет назад полностью остается на совести хирурга и никакие инновации эту самую совесть не заменят.

Гораздо более интересно будет узнать, что несут инновации врачу флебологу. Если внимательно приглядеться, флебологи – такие же люди как и все. Соответственно, ничто человеческое им не чуждо. Жизнь и работа в потребительском обществе не может не сказаться на их мышлении и мировосприятии. При выходе очередного мобильного гаджета или новой модели автомобиля, средне статистический флеболог, как и прочие граждане, без всякого сомнения выбрасывает старый и приобретает новый, как это делают миллионы других его соотечественников. Да здравствует все новое! – такой девиз львиной доли практикующих флебологов. Ничего удивительного нет в том, что к новым хирургическим технологиям они относятся также как к новым гаджетам – с радостью и ликованием. То, что эта технология еще не изучена и ее внедрение в практику ставит перед врачом вопрос об эксперименте на больном человеке, абсолютно никого не смущает. Пациент здесь стоит на втором месте. Первое и главное – приобретать и внедрять самые новые технологии, получая во время этого примерно такое же удовольствие, которое испытывает ребенок, при покупке ему новой игрушки. При этом, если опять таки сравнивать инновационные методы во флебологии с гаджетами и автомобилями, то, ради чего эти технологии появились уже не важно. Так за последние годы качество мобильной связи никак не изменилось, не смотря на смену многих поколений телефонов и появление смартфонов. Скорость доставки из пункта А в пункт Б на автомобиле даже уменьшилась, благодаря пробкам. И важно понять, что эта скорость абсолютно не зависит, на последней или на предпоследней модели автомобиля едет человек. Существует масса факторов (те же пробки) которые на это влияют и которые новая модель авто не в состоянии изменить. Пациент никак не включен в эту игру вечного внедрения технологий. Ему важны именно качество связи и скорость доставки из одного пункта в другой. Поэтому, лично я, да и мои ближайшие друзья и коллеги по Пироговскому центру, взираем на происходящее с легким недоумением.
При этом мы достаточно активно внедряем новые методовы, но: только после того, как метод многократно проверен и апробирован в других клиниках.
В этой связи так и хочется привести в качестве примера метод эндовенозной лазерной облитерации: мы много учились, смотрели как он работает в других клиниках, провели массу научных экспериментов с привлечением 7 (семи!) институтов Академии Наук РФ, написали монографию и два методических руководства и еще много чего. Теперь, мы точно знаем кому этот метод показан, а кому, наоборот, противопоказан. Мы не делаем лазерную облитерацию вен всем подряд. И поэтому спокойно работаем, зная, что никому не сделали плохо. Появится новый метод – мы его также спокойно осмыслим и постараемся найти его нишу в лечении больных.
Мне кажется, что потребительский подход во флебологии, да и в хирургии вообще опасен. Хотя, соглашусь, избавиться от него очень сложно, так как в игру включились компании – производители оборудования, предлагающие врачам все новые и новые гаджеты и модели.

Преданность профессии или препарату

Из выступления достаточно известного профессора из Восточной Европы, которое мне довелось услышать не так давно на воркшопе для флебологов в Стокгольме:
– У меня в клинике был один анестезиолог, который жаловался на сильные боли в больших подкожных венах обеих нижних конечностей. Причем боли были такой интенсивности, что он просил, практически умолял хирургов сделать ему стриппинг (удалить вены), дабы избавить от болей. Я его посмотрел на ультразвуковом аппарате и не выявил рефлюкс в больших подкожных венах. Но, подумал я, раз есть боль, значит у пациента началось развиваться воспаление и скоро появится рефлюкс. А раз так, я ему назначил дафлон, после курса приема которого боли полностью исчезли, а рефлюкс так и не появился. Этот доктор потом очень благодарил меня, что я избавил его от операции.”
Где здесь правда, а где вымысел? – спросим мы себя. Итак, начнем с начала. Известный профессор, которого спонсирует фирма производитель препарата, сталкивается с пациенттом, у которого сильные боли вдоль больших подкожных вен на обеих ногах.  Причин для болей по внутренней поверхности бедра (в проекции БПВ) может быть масса, и варикоз здесь стоит далеко не на первом месте. 
Кроме того, варикоз одновременно на двух ногах возникает крайне редко, да и  сильная интенсивность болей наталкивает на мысль о иных проблемах со здоровьем, в частности на проблему неврологического характера или психогению. Об этом же косвенно свидетельствует и отсутствие изменений в больших подкожных венах по результатам ультразвукового исследования. Однако, уважаемый профессор, вместо того, чтобы проконсультироваться с профильным специалистом, сразу назначил своему коллеге целительные таблетки которые он рекламирует, читая лекции в различных аудиториях. То, что через некоторое время боли полностью прошли,  больше подтверждает поговорку о том, что и время лечит, но отнюдь не доказывает что помогли таблетки. 
В результате мы имеем коллегу анестезиолога, недообследованного и леченного в соответствии с желанием профессора, а не с необходимостью. Или же просто уважаемый профессор просто выдумал эту историю, чтобы обосновать свои призывы к врачам использовать этот препарат. Тогда все просто и понятно и его репутация как врача (но не профессора) в наших глазах не страдает. Или наоборот, страдает?

Конференция ангиологов и сосудистых хирургов в Рязани

Получил прекрасные впечатления, только огорчает, что многие доклады повторяют широкоизвестные истины, а гекоторые вообще представляют собой лекции, а не научные сообщения. Очень понравился доклад Артура Багдасаряна из больницы РЖД им. Семашко, в котором он демонстрировал результаты чрезкожной лазерной клагуляции телеангиоэктазий и ретикулярных вен. Прекрасный доклад и прекрасные результаты. Качество склеротерапии уже давно не устраивает ни врачей, ни пациентов, а реальной замены ей пока нет. И ЧЛК может стать ей весьма достойной альтернативой.
Поначалу с интересом слушал профессора выпоняющего вмешательства на глубоких венах при посттрмботическлй болезни. Все звучало прекрасно и обнадеживающе, пока он не произнес фразу, которая все испортила: “Огромный массив крови идет из нижней полой вены в виде рефлюкса в бедренную вену и далее, до лодыжки”. Возникает вполне закономерный вопрос: а как насчет закона о неразрывности струи – если массив крови течет по нижней полой вене вниз, то эта же струя крови не может одновременно течь вверх. Так значит она течет вниз от самого предсердия? Тогда у сердца должна резко упасть преднагрузка и оно должно остановиться. Если такое предположение лежит в основе всей его хирургической парадигмы, то эта парадигма стало быть неверна?
Как всегда заставляет задуматься сообщение научной группы профессора Швальба. Все знают, что при трофических язвах часто бывают крупные перфорантные вены в зоне трофических растройств. Швальб поставил вопрос с головы на ноги: а при крупных несостоятельных перфорантных венах возникают ли трофические язвы? Оказалось, что далеко не всегда.  Стало быть при наличии несостоятельных перфорантных вен  язвы могут появиться, а могут и нет. Они (перфоранты) не являются чем-то обязательным в их генезе. 
Жалко людей, которым десятилетиями выполняли весьма травматичную операцию Линтона.

Тромбы в голове

На прием пришла женщина лет 80.

-Вы знаете, доктор, такая случилась у меня история. Позвонили мне как-то по телефону, представились сотрудниками научно-исследовательского института по сосудам. Ну и предложили бесплатно пройти полную диагностику сосудов на дому. Раз бесплатно, я согласилась. Они приехали с маленьким компьютером, что-то там посветили, полезли какие-то графики, диаграммы – я вних ничего не понимаю…

“Ну вот” – сказали они – “У Вас тромбы в ногах и в голове. Нужно купить препарат, который их растворит.”

– Препарат этот стоит 120 тысяч рублей, я конечно же, платить не стала, а потом перезвонила дочери. Дочь мне сказала чтобы я срочно шла в серьезную клинику проверяться – а вдруг и в самом деле у меня там тромбы.

Мы долго смотрели сосуды её ног и головы, но тромбов, как и следовало ожидать, не нашли.